성별	○여자	○남자	나이		거주지역

번호	관찰및행동	전혀 그렇지 않다	때때로 그렇다	자주 그렇다	항상 그렇다
1	가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.
2	흥분된 느낌을 받는다.
3	가끔씩 다리가 떨리곤 한다.
4	편안하게 쉴 수가 없다.
5	매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.
6	어지러움(현기증)을 느낀다.
7	가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.
8	침착하지 못하다
9	자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다
10	신경이 과민되어 왔다.
11	가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.
12	자주 손이 떨린다.
13	안절부절 못해한다.
14	미칠 것 같은 두려움을 느낀다.
15	가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.
16	죽을 것 같은 두려움을 느낀다.
17	불안한 상태에 있다.
18	자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.
19	가끔씩 기절할 것 같다.
20	자주 얼굴이 붉어지곤 한다.
21	땀을 많이 흘린다(*더위로 인한 경우는 제외)

전혀 그렇지 않다:0 때때로 그렇다:1 자주 그렇다:2 항상 그렇다:3 (4번,8번,12번,16번의 경우는 반대로 계산)

0~12점: 정상인 상태 13~63: 불안증인 상태